Archive for July, 2012

Кривошея у детей: клиническое проявление, диагностика, лечение

Monday, July 30th, 2012

Нередки случаи, когда родители или врачи на профилактических осмотрах выявляют у детей раннего возраста асимметричное положение головы.

Причиной может быть травма кивательной мышцы с одной стороны, надрыв мышцы, гематома. За время работы, на практике такое поражение не встречалось.

Чаще всего патогенетической причиной кривошеи является нередуцированный с одной стороны тонический шейный асимметричный рефлекс, вследствие лёгкого перинатального поражения головного мозга.

У детей с односторонним патологически активным тоническим шейным асимметричным рефлексом, на нейросонографии (УЗИ головного мозга) выявляется асимметрия боковых желудочков.

Клинически ребёнок часто держит голову, слегка наклоненную в одну сторону, и слегка повёрнутую в другую. При правосторонней кривошее, голова наклонена вправо и слегка повернута влево. При левосторонней наоборот.

Подтвердить наличие, и сторону поражения необходимо на УЗИ мышц шей. С патологической стороны кивательная мышца короче и толще, на противоположной стороне наоборот, длиннее и тоньше.

Обязательно у такого ребёнка необходимо проверить наличие асимметричного шейного тонического рефлекса. Для этого в положении ребёнка лёжа на спине, поворачиваем голову в сторону. При этом следим за реакцией рук. При положительном рефлексе, руки ребёнка с одной стороны реагируют на поворот  головы. Что проявляется так: на поворот головы лицевая рука разгибается, затылочная, сгибается. Или при более слабом проявлении рефлекса, когда реакция рук не видна, можно провести пробу на сгибание и разгибание рук. В руке ребёнка со стороны лица ощущается сопротивление сгибанию, а руке со стороны затылка ощущается сопротивление разгибанию. При наличии кривошеи такая реакция положительна только с одной стороны, с другой стороны такой реакции не определяется. Чтобы исключить случайность, определять необходимо несколько раз. Если ощущение сопротивления пассивному сгибанию-расгибанию рук при повернутой голове в сторону совпадает, то рефлекс считается положительным.

В положении на животе перепроверяем полученные результаты. Укладываем ребёнка в положение на живот  с согнутыми в локтях руками. Если руки ребёнок в таком положении сгибает плохо, то слегка помогаем ему в этом. В этой позе стимулируем повороты головы, привлекая его игрушкой, или в некоторых случаях поворачиваем голову пассивно. Смотрим за реакцией рук. При разгибании лицевой руки на поворот головы и сгибании затылочной – рефлекс считается положительным. При кривошее он положителен с одной стороны, при поворотах головы в другую сторону руки не реагируют.

Патологический тонический асимметричный шейный рефлекс необходимо устранить. Гимнастику для устранения тонического рефлекса смотрите здесь.

 

Лечение кривошеи при помощи рефлекснормализующей гимнастики наиболее эффективный и безопасный метод.

В более чем 95% случаев рефлекс устраняется через 2 недели применения рефлекснормализующей гимнастики, реже требуется применение данной гимнастики более продолжительное время до 3 недель или повторным курсом с интервалом в 2-3 недели.

Критерии позволяющие считать курс лечения достаточным: в положении на животе нет реакции рук на повороты головы.

Другие методы лечения кривошеи кроме рефлекснормализующей гимнастики при положительном тоническом асимметричном рефлексе можно не проводить. При желании можно пройти 1-2 кура массажа мышц шеи или курс классической ЛФК. Можно выполнить процедуры соллюкса или биаптронтерапии на область более короткой мышцы (со стороны поражения), а так же электрофорез иодида калия. Но электрофорез более уместно применять при выявлении в области мышцы гематомы.

Динамику результатов лечения контролируют методом определения АШТР, УЗИ мышц шеи (определение длины и толщины кивательной мышцы).

Раньше всего исчезают клинические проявления, разница длины и толщины кивательных мышц исчезает постепенно, в течение 1-3 месяцев в зависимости об исходной степени выраженности кривошеи, и давности процесса.

Лечение кривошеи методом рефлекснормализующей гимнастики является также методом профилактики других ортопедических и неврологических нарушений (вывиха тазобедренного сустава одностороннего, неправильного положения стопы с одной стороны, сколиоза, асимметричного положения таза, иногда детского церебрального паралича в виде гемипареза легкой степени), которые у таких детей с возрастом начинают проявляться.

Выявление лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР)

Thursday, July 12th, 2012

Пусковым механизмом этого рефлекса является раздражение отолитового аппарата  лабиринтов вестибулярной системы. Он запускаться при изменении положения головы в пространстве относительно поверхности земли. Рефлекс проявляется повышением тонуса мышц, разгибателей тела и конечностей в положении ребенка на спине и мышц, сгибателей тела и конечностей в положении лёжа на животе. У здорового ребенка степень проявления тонических рефлексов незначительна. В норме лабиринтный тонический рефлекс, также как и шейный симметричный тонический, угасает на 2-м месяце жизни.

 

Выраженный ЛТР в положении на спине

Выраженный ЛТР в положении на спине

 

 

 

 

 

При наличии этого рефлекса у ребёнка в положении на спине повышен тонус мышц разгибателей шеи, спины, рук, бедер и голеней. Шея и позвоночник ребенка напряжены, голова запрокинута назад, ноги разогнуты, бедра приведены, ротированы вовнутрь, стопы в положении подошвенного сгибания. Руки чаще разогнуты и пронированы, пальцы сжаты в кулаки. Ребенок запрокидывает голову, выпрямляет туловище, руки и ноги.

ЛТР в положении на спине

ЛТР в положении на спине

 

 

 

При попытке согнуть голову ребенка, лежащего на спине, ощущается существенное сопротивление. Голова не сгибается.  Вместе с ней приподнимается и туловище, как «доска».

 

Метод определения ЛТР

Метод определения ЛТР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В положении на животе ребёнок лежит с приподнятым тазом из-за согнутых ног в коленных и тазобедренных суставах, с согнутыми руками, опущенной головой. Ребенок не может поднять голову, опереться на руки, не может прижать нижнюю часть туловища к поверхности, на которой он лежит, прогнутся. Руки находятся под грудной клеткой в согнутом положении, кисти сжаты в кулаки; бедра и голени чаще приведены и согнуты, тазовый отдел туловища приподнят. Такая вынужденная поза тормозит развитие произвольных двигательных реакций в положении на животе. Постоянно согнутая спина способствует развитию кифоза в грудном и поясничном отделе позвоночника.

 

Лабиринтный тонический рефлекс на животе

Лабиринтный тонический рефлекс на животе

 

 

При тяжелой степени выраженности ЛТР ребенок лежит, касаясь поверхности только затылком и пятками (поза опистотонуса).

Резко выраженный ЛТР, поза опистотонуса

Резко выраженный ЛТР, поза опистотонуса

 

 

 

 

 

 

 

 

Ребенок при наличии этого рефлекса в положении на спине не может приподнять голову или делает это с большим трудом, не может вытянуть руки вперед, чтобы взять предмет, не может схватиться, подтянуться и сесть, поднести руки ко рту, поднести предмет к глазам, что затрудняет, а порой и делает невозможным развитие зрительно-моторной координации.

Влияние лабиринтного тонического рефлекса распространяется на мышцы глаза. В силу этого глаза непроизвольно подняты вверх и влиянием этого рефлекса зафиксированы в этом положении. В этих условиях резко ограничены произвольные движения глаз, поле зрения сужено, ребенок видит только в верхнем поле зрения определенный участок потолка. Это задерживает и нарушает процесс развития зрительного восприятия и познавательной деятельности. Не развивается реакция сосредоточения, ребенок не фиксирует взгляд на движущемся  предмете.

Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению мышечного тонуса языка, в силу чего напряженный язык подтягивается, затрудняется жевание, ротовой выдох, голосообразование, что задерживает и нарушает развитие речи ещё на начальных этапах.

В менее тяжёлых случаях, когда ЛТР выражен не очень сильно, он ограничивает произвольные движения не сильно, но существенно нарушает схему выполнения произвольных движений ребёнком. Например, когда ребенок садится из положения лёжа на спине, наблюдается усиление приведения бедер и их внутренней ротации с одновременной внутренней ротацией стоп и тенденцией голеней к разгибанию.

Влияние ЛТР изменяет схему сидения. Дети сидят с полусогнутыми ногами, согнув спину и несколько наклонившись вперед. Руки при этом принимают чаще всего фиксированное положение, что препятствует использование их для манипулятивной деятельности. Или произведенные манипуляции неловки. Положение суставов даже в легких случаях отличается от естественного.

Наличие этого рефлекса в сроки старше 2 месячного возраста приводит к задержке и недостаточному развитию реакции оптической опоры на руки, поэтому при падении лицом вниз многие дети не производят защитное вытягивание рук и падают, получая при этом ушибы головы и лица.

В положении на коленях дети с наличием ЛТР испытывают трудности, так как не могут вытянуть руки вперед и поддержать себя. ЛТР усиливает мышечный тонус в аддукторах и внутренних ротаторах бедер при изменении положения тела ребенка. В положении сидя это вызывает резкое уменьшение площади опоры и вторичную трудность в сохранении равновесия. Подъем головы в положении сидя усиливает разгибательный тонус и возникает возможность падения назад, а при более тяжелых формах поражения это приводит к падению.

Стремясь преодолеть разгибательный тонус, дети используют различные компенсаторные позы, например сидение с опущенной вниз головой, наклоненным вперед туловищем, согнутыми в коленных суставах ногами. Эти компенсаторные позы способствуют формированию различных вторичных деформаций туловища и конечностей, в частности кифоза в грудном и поясничном отделе позвоночника, сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах, эквинусной установке стоп.

В положении стоя влияние ЛТР вызывает усиление приведения и внутренней ротации бедер, в связи с чем, для сохранения равновесия дети вынуждены слегка сгибать ноги в тазобедренных и коленных суставах, раздвигать стопы в стороны для расширения площади опоры, опираясь при этом на внутренние края стоп (плоско-вальгусные стопы). Эта компенсаторная поза приводит к формированию патологического двигательного стереотипа с характерной позой «ножниц». У некоторых детей стремление предупредить падение вперед из этой позы приводит к разгибанию и запрокидыванию головы назад.

Степени выраженности ЛТР:

  1. + ЛТР выражен незначительно. Проявление его можно выявить только при наличии эмоций и при выполнении ребёнком нового движения. Чаще в вертикальном положении  тела.
  2. ++ЛТР выявляется при попытке согнуть голову в положении на спине во время эмоциональной активности ребёнка (беспокойство, плач, смех и т.д.). Рефлекс считается положительным, если при приведенных условиях ощущается сопротивление сгибанию головы.
  3. +++ ЛТР, лёжа на спине, ощущается сопротивление сгибанию головы, ног и рук. В положении на животе, ребёнок приобретает позу с наклоненной головой, согнутыми ногами и руками.
  4. ++++ЛТР. Ребёнок лежит на спине чаще всего в положении опистотонуса, с резко разогнутыми ногами, руками, запрокинутой головой.

Если влияние ЛТР не устранено вовремя, то развиваются патологические состояния нервно-мышечной и костной системы, нарушается познавательное, речевое, эмоциональное развитие. Степень выраженности патологических процессов зависит от степени проявления тонических рефлексов. В тяжелых случаях, при резко выраженном ЛТР развиваются тяжелые формы ДЦП. В лёгких случаях, когда действие рефлекса незначительно и выявляется только при эмоциях и тщательном наблюдении развиваются ортопедические нарушения в виде кифоза, патологической установки коленных, голеностопных и др. суставов.

Способы устранения патологии смотрите в соответствующей статье.

Устранение действия лабиринтного тонического рефлекса

Monday, July 9th, 2012

Для устранения влияния ЛТР подходят следующие упражнения.

Упражнение № 8. Ребёнок укладывается на руках у родителей в положении на спине, с согнутыми руками, ногами и головой.  В таком положении производятся раскачивающие движения. Можно это упражнение выполнять сидя на качелях. Родитель садится на качели. Берёт ребёнка на руки в положении на спине, удерживает ребёнку согнутыми голову, руки и ноги и слегка раскачивается на качелях. Выполнять данное упражнение следует несколько раз в день в течение 1-2 месяцев до полного устранения лабиринтного тонического рефлекса.

 

Упражнение для устранения ЛТР

Упражнение для устранения ЛТР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Упражнение №9. В положении на спине на твёрдой горизонтальной поверхности ребёнку сгибают одновременно ноги, руки и голову. Удерживают в этой позе несколько секунд. Выполнять данное упражнение необходимо вдвоём. 5-7 раз в день перед кормлением 2-3 недели и более до полного исчезновения рефлекса.

Упражнение  для устранения действия ЛТР

Упражнение для устранения действия ЛТР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При резко выраженном лабиринтном тоническом рефлексе это упражнение выполняют в облегчённом варианте. Поначалу выполняют только сгибание головы и рук, или головы и ног 5-6-7 раз в день перед кормлением. Через 1-2 недели, когда гипертонус мышц уменьшится, переходят к выполнению упражнения № 9.

Упражнение № 10. В положении на животе укладывают ребёнка с опорой на предплечья, руки при этом должны быть приведены к туловищу (локти находятся рядом с туловищем). При резко выраженном рефлексе, когда тонус мышц очень высокий сначала формируют позу с опорой на предплечья под острым углом.

Лабиринтный установочный рефлекс (руки в положении под острым углом)

Лабиринтный установочный рефлекс (руки в положении под острым углом)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Со временем, при усилении влияния лабиринтного установочного рефлекса укладывают ребёнка в положении на животе с опорой на предплечья под прямым углом.

Упражнение для тренировки  лабиринтного установочного рефлекса

Упражнение для тренировки лабиринтного установочного рефлекса

 

 

 

 

 

 

 

 

Для облегчения формирования данного навыка используется точечный массаж разгибателей кисти и спины. Выкладывать ребёнка в такую позу необходимо 5-7 раз в день и более. Сначала на несколько секунд, затем добавляя время в зависимости от способности ребёнка. Тренировать данные навыки (лабиринтный установочный рефлекс) необходимо до автоматизма. На это требуется не менее 2-3 месяцев.

Описанное упражнение имеет большие преимущества перед общепринятым в  настоящее время укладыванием детей с повышенным тонусом на живот, с использованием валиков и других подручных материалов. При тренировке установочных рефлексов с использованием упражнения № 10, используется физиологический рефлекс, который заключается в том, что при укладывании ребенка на живот, на предплечья под прямым углом автоматически происходит разгибание головы (Пейпер, 1962). Если эту позицию усилить ещё точечным массажем, который вызывает митотический рефлекс разгибателей спины, то формируется стойкий навык приподнимания головы в положении на животе т. е. ЛУР. При укладывании на валик, руки ребёнка оказываются вытянутыми вперёд и опорные рефлексы и навыки не формируются.

Упражнение № 11 для устранения действия ЛТР.  Ребёнка укладывают на полотенце или простынку и перекатывают его со спины на живот и обратно.

Упражнение для устранения действия ЛТР

Упражнение для устранения действия ЛТР

 

 

 

 

 

 

 

 

Это упражнение позволяет пассивным образом тренировать рецепторы, отвечающие за определение положения тела в пространстве, и формируются связи с центром, который координирует положение тела в пространстве. Для тренировки центра равновесия существуют и другие упражнения, но у детей находящихся на низких стадиях развития, не умеющих удерживать голову, переворачиваться, необходимо использовать это. Руки в этом упражнении должны быть свободны. Ребёнок обычно держит их полусогнутыми в локтях и при перекатывании получается так, что он случайно испытывает опорное чувство. Перекатывать необходимо в медленном темпе, 1-2 раза в одну сторону и обратно.

Упражнения важно выполнять регулярно, систематически, но не перегружать ребёнка по длительности. Необходимо подстраиваться под ребёнка, следить за его реакцией. Первоначально, конечно, выполнение этих упражнений для ребёнка бывает не очень приятным. Но дети быстро адаптируются, так как тонус мышц у них уменьшается и постепенно приходит в норму. А это лучший способ раннего лечения детского церебрального паралича, задержки моторного и психического развития, ортопедических нарушений у детей.